退会申請
（未納分の年会費をお納め頂いた後に、正式に退会（退会申請受理）となります。）
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お名前(例：山田 太郎）
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ふりがな（例：やまだ たろう）
メールアドレス
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メールアドレス (再度入力)
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ご所属
退会理由
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（複数選択可）
１．転職のため
２．退職のため
３．年会費の負担が大きいため
４．学会の活動内容に満足が得られないため
５．その他（以下の連絡事項にご記入ください）
連絡事項
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