CONTACT - postmail

家畜感染症学会会員情報変更フォーム

登録しているお名前とメールアドレスを入力してください。
* は必須項目です。

お名前(例：山田太郎）*
ふりがな（例：やまだたろう） *
メールアドレス *

変更したい箇所のみ入力してください。

メールアドレス	（再度入力）
郵便番号（例：123-0000）
住所１：都道府県をお選びください
住所２
お電話番号(半角数字）
FAX番号(半角数字）
所属名
郵便番号（例：123-0000）
住所１
住所２
お電話番号(半角数字）
FAX番号(半角数字）
会誌等送付先の指定	自宅所属先
その他連絡事項（200文字以内でお願いします）

[送信する] をクリックすると確認画面に進みます

個人情報の取扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。